Denuncia


IMPORTANTE :

1) NO utilices la tecla INTRO o ENTER para cambiar de celda, utiliza la tecla TAB
2) No utilices el caracter " : ( Dos puntos )"

NOTA : En caso de denunciar uno siniestro Fast track ( Robo de Ruedas , Rotura de Cristales/Parabrisas , Cerraduras ) , le solicitamos nos informe al fin del formulario el proveedor a donde desea hacer la reposicion/repacion , de acuerdo a vuestra Cia Aseguradora.

A continuacion , acceda al listado de Proveedores clicleando en vuestra Cia Aseguradora , y complete el Formulario

allianz
Royal Sunalliance
Zurich

 

Para poder dar curso a vuestra solicitud , por favor completo los siguientes datos:

NECESITAS AYUDA? - LLAMANOS AL +54 11 6385 5000 OPCION 1 , OPCION 1 ( Siniestros de Autos )

Datos Generales:

 Nro de Poliza:     Patente:

Apellido y Nombre del Titular de la poliza:

Telefono de contacto: E-Mail de Contacto:

Nombre del Banco: Tipo de Cuenta:

Cuenta Nro : Nro de CBU:

Datos del Conductor :

Apellido y Nombre :

Tipo y Nro de Documento :  Fecha deNacimiento (Dia/Mes/Año): 

Registro Nro : Estado Civil:

Telefono :

Domicilio :

Cod.Postal : Localidad : Provincia :

Es el conductor habitual del vehiculo?

Datos del Siniestro:

 Fecha del Siniestro (Dia/Mes/Año):   Hora del Siniestro (Hora/Minutos) :

Localidad (OBLIGATORIO): Provincia (OBLIGATORIO):

Calle : Nro:

Interseccion de / entre : y

Ruta Nro : Km : Intervencion Policial :

Forma en que ocurrio (OBLIGATORIO):

Description del Tipo y Estado de la calzada:

Estado del tiempo al momento del accidente:

Señalizaciones específicas tales como semáforos, barreras y su funcionamiento al momento del accidente:

Velocidad estimada del asegurado/conductor al momento del accidente:

Uso del Vehiculo:

Considera que su vehiculo quedo totalmente dañanado ?:

Consecuencias :

Testigos :

1) Apellido y Nombre :

    Domicilio :

    Telefono : Profesion :

2) Apellido y Nombre :

    Domicilio :

    Telefono : Profesion :

Datos del Otro Vehiculo:

Cia Aseguradora :  Nro de Poliza: 

Marca : Modelo :

Tipo : Patente : .

Detalle los Daños (OBLIGATORIO):

Conductor

Conductor (OBLIGATORIO):

Tipo y Nro de Documento (OBLIGATORIO):   Registro Nro :

Domicilio (OBLIGATORIO):

Localidad (OBLIGATORIO): Cod.Postal (OBLIGATORIO) :

Provincia (OBLIGATORIO):

En caso de existar 1 o mas vehiculos involucrados en el accidente , detallar a continuacion los datos de los mismos :

Daños Materiales a cosas:

Propietario :

Tipo y Nro de Documento :   Telefono :

Domicilio :

Cod.Postal : Localidad : Provincia :

Detalle los Daños :

Datos del Denunciante:

Es el Conductor o Asegurado:

Fast track ( Robo de Ruedas , Rotura de Cristales/Parabrisas , Cerraduras ):

Proveedor :

Domicilio Completo: